在大医院没有“治疗价值”被劝走，回到家没有护理条件受煎熬……对许多罹患重疾的老人来说，最后一程很可能面临无处可去的尴尬。而一些医院，正有一批医护人员摸索着如何让更多人“有质量地活着、有尊严地离开”。
日前，北京市卫计委经遴选，确定15家医疗机构为首批北京市临终关怀试点单位，记者对其中的隆福医院和安贞社区卫生服务中心进行了走访。
现状
事先跟家属声明不做有创抢救
北五环外北苑路附近，一栋灰底红墙的五层小楼矗立在巷子入口不远处。作为“医养融合”型医疗服务模式的试验田，这里从2014年底开始，便在原有的东城区汇晨老年公寓基础上，挂上了隆福医院北苑院区的牌子。位于四层的医疗区，专门留出20张特殊的床位。虽然看不到任何带有“临终关怀”字样的标识，但医护人员和家属都明白，大多数老人将在这里画上生命的句号。
上午9点，柔和的阳光透过落地玻璃窗洒进房间，80岁的王老先生穿着蓝黑相间的格子衬衫，安静地躺在病床上，35平方米的三人间病房显得格外敞亮。
“我来看您了，感觉还好吗？”牛秀茹副主任带一线医生过来查房，微笑着俯身问候。王老先生鼻腔里插着氧气管，几乎说不出话来，但还是用眼神努力做出回应。牛秀茹看了看老人的精神状态，又向一旁的护工了解老人吃得怎么样、大小便如何、睡眠好不好。
去年九月，患有阿尔茨海默症的王老先生因突发脑梗住进了某三级医院的神经内科，病情得到控制后回家不久，又因肺部感染、胸腔积液，转入呼吸科治疗，一住就是三个月。
“医生说他这种情况以后只能长期卧床，继续住在大医院已经没有什么意义。”王老先生的女儿表示理解，但现实让她很为难，“我爸每天都要吸痰，家里实在没条件，即便雇保姆，也做不来这么专业的事。”
在医生的推荐下，王女士很快找到了这里，“这边能提供基本医疗，又不过度治疗，刚好跟我们的想法不谋而合。”此前住院时，王女士曾目睹父亲的插管过程，“整整二十分钟都没插进去，太受罪了。”入住之初，王女士便跟这里的医生表态，“真到了那一天，不要再浑身插管或做胸外按压，尽量让父亲能少一些痛苦。”
半年来，王老先生的状况虽有反复，但总体比预想中要好，这让王女士感到很欣慰，“剃头、擦身都很仔细，翻身也及时，一直没有褥疮。我妈身体不好，刚开始那会儿每天都在担心。我爸住过来以后，她心里踏实多了。医生平时在沟通中也会一点点渗透，告诉她生老病死是一个很自然的过程，帮她慢慢接受最坏的结果。”
“我们事先会跟家属告知，不做任何有创抢救，理念上达成一致很重要。”负责院区工作的王红主任表示，临终关怀的内容更多是人文，而非医疗，“我们会把房间布置得更温馨，管理上也比普通医院更加人性化。老人弥留之际，可以转到告别室，里面有沙发和衣柜，尽量淡化医院的痕迹，使其更像家里的环境，让家属有一个单独的陪伴空间。病人去世后，我们会对家属进行哀伤辅导，帮他们调整情绪。”
临终关怀的床位只有4张以后动态调整
作为安贞医院和中日友好医院医联体的成员单位，位于北三环内的安贞社区卫生服务中心拥有70张病床，副主任王晶莹告诉记者，目前用于临终关怀的床位只有4张，“今年3月底定为试点后正式明确功能，以后会根据病人需要进行动态调整。”
王晶莹表示，由于医院以老年患者为主，在过去也有不少患者处于临终的状态，无形之中多少会涉及“临终关怀”的工作，但理念和手段上还是遵循传统医疗的特点。
82岁的刘老太太患有严重的心衰和糖尿病，是目前仅有的三位“关怀”对象之一。午后，她靠坐在床边的椅子上看着电视，膝盖搭着的薄毯下，可以看到双腿皮肤破溃的疤痕。远在美国的儿子回来探望，难得儿女三人齐聚病房。
“刚来那会儿，心率动辄就上200，腿上全烂了，眼睛肿得睁不开。”回忆起2014年入院的状况，病区主任李华依然记忆犹新。经过抢救和护理，刘老太太一次次被医护人员从鬼门关拉了回来，大女儿对此感激不尽，“这要是在家，恐怕还没来得及送去急救，人就早没了，幸亏这边照顾得细致耐心。”如今，刘老太太总是念叨着“不回家”，已然将病房当成“终老之地”。
难点
缺标准
没有一条线能界定临终关怀的对象
“理论上来说，临终关怀的接收对象应该是预期生存时间不超过半年的病人，但实际操作过程中会发现，这个标准很难执行。”隆福医院副院长田志军表示，“像一些中风或阿尔茨海默症的病人，有可能一次感染就不行了，也可能病情控制住以后，又维持很长时间。这个谁也说不准，我们只能看这个病是不是已经反复治疗，对于确实没有治疗价值，普通养老院不收，在家里又不行的，就尽量收进来。”
经过护理后情况相对稳定的，院方会建议转到养老院或回家，但结果并不像想象中那么顺利，“有的一停药就又发烧，还得再回来，最长的已经住了两年。”
在这方面，王晶莹颇有同感，“有的确实诊断为癌症，但癌症也分很多类，有的进展快，也有的可以带病长期生存，没有一条线能明确划分或界定究竟是不是临终关怀的对象。”作为承担“兜底”功能的基层医院，王晶莹坦言“没办法再把病人‘赶出去’”。
她建议，未来可以考虑与养老院实现“双向转诊”，类似于现在医联体内成员单位间的互通机制，让临终关怀的病床流动起来，进得来也出得去，确保医疗资源得到充分利用。
缺人员
基本床护比都难达到更别提专职
“临终关怀在国内仍处在起步阶段，人员方面还存在很大缺口。”田志军坦言，目前，只能是由不同专科背景的医生“临时组队”，“像我们这里，王红主任是神经内科的，牛秀茹副主任则是康复科的，都是半路转型。即便是通科护士，过去受的也是传统医疗的教育，同样需要转变自身理念，更新知识体系。”
“过去想的是怎样把病治好，延长患者的生命，现在则是思考如何能让患者减轻痛苦，提高生存质量。”王红告诉记者，院区每周都会组织内部学习，利用中午休息时间讲课，周末还要到北京医院、协和医院等参加院外培训，“很多东西是全新的，只能不断充电。作为医生，自己要先学习接纳死亡，之后才能给患者家属做工作。”
在安贞社区卫生服务中心，人员缺口更为严重，“社区医护人员待遇比较低，吸纳人才的能力本来就很有限，连基本的床护比都很难达到，更别提配备专职的临终关怀医护人员了。”
从医25年，李华在心血管领域早已是“老行家”，但面对临终关怀，她坦言自己还是“新手”，“半年前参加培训时，才第一次真正接触到这个概念。以往都是看着自己负责的病人一个个好起来，而这是不得不看着他们一个个离开，心理上的冲击还是很大的，医护人员同样需要心理疏导和调整。”
缺资金
一年亏损两百多万
两年半以来，隆福医院北苑院区的临终关怀床位从未对外做过宣传，田志军告诉记者，“一方面，床位确实有限，满足不了那么多的需求，另一方面，临终关怀一直是亏本运营，短期可以凭着热情来做，但长期下去肯定不可持续。”
田志军表示，临终关怀由于不以治疗为主，目前在医疗方面主要只有床位费和护理费，“按照相关规定，三人间每天60元，双人间每天70元，护理方面，一级护理一天下来也不过50元。用到的设备也很有限，通常只有吸氧、吸痰等对症治疗，连监护都只有病情出现变化时才会用到。”
如此一来，临终关怀无法正常运转，甚至成为“亏损源”，“过去这两年，一年都要亏损两百多万，政策上没有相应补贴，完全要靠医院自己来承担。”田志军建议，今后临终关怀也可以参照民政的做法，由相关部门制定政策，事先开展评估工作，设定住院时限，住院期间每日打包付费，以保障工作可持续运转。
本报记者宗媛媛
